最近三個(gè)月，王先生一直飽受頭痛的困擾，而且左手大拇指還時(shí)不時(shí)發(fā)麻。去醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)高達(dá)820x109/L。經(jīng)過進(jìn)一步的檢查，頭顱核磁顯示了一個(gè)3毫米的微小梗死灶，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)他脾臟有輕微腫大，而且血液中JAK2基因突變陽(yáng)性。最終，王先生被確診為“原發(fā)性血小板增多癥”。

什么是原發(fā)性血小板增多癥？

該病是骨髓增殖性腫瘤（MPN）的一個(gè)亞型，請(qǐng)注意，這里的“腫瘤”并非意味著“惡性”。很多病人會(huì)在外周血中查到JAK2、CALR等基因突變，此類基因突變也不是惡性腫瘤基因，而是這種疾病的特征之一。

在人的造血組織-紅骨髓里，血小板是由巨核細(xì)胞生產(chǎn)出來(lái)的。正常情況下，血小板負(fù)責(zé)身體損傷部位的止血、凝血。當(dāng)骨髓中的巨核細(xì)胞受到某些刺激異常增殖，就會(huì)產(chǎn)生數(shù)量龐大的血小板。這種疾病的主要威脅是過度增多的血小板容易形成血栓。此類血小板參與止血的時(shí)候粘附功能異常，釋放促凝物質(zhì)增加血液粘稠度，容易形成微血栓堵塞微小血管引發(fā)組織缺血。所以，該病的治療目的是治療和預(yù)防血栓形成。

原發(fā)性血小板增多癥有哪些癥狀？

多數(shù)原發(fā)性血小板增多癥患者無(wú)不適癥狀，經(jīng)常因?yàn)榘l(fā)生了血栓、栓塞后到醫(yī)院就診時(shí)才發(fā)現(xiàn)血小板增多，這種情況更多見于老年患者，動(dòng)脈和靜脈血栓均可發(fā)生，動(dòng)脈血栓更常見。如果出現(xiàn)手指、腳趾突然紅腫熱痛，說(shuō)話不利索，一側(cè)肢體無(wú)力，胸口壓榨性疼痛等表現(xiàn)，就要及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院就診，因?yàn)檫@可能是發(fā)生血栓的征兆。

少部分患者有出血癥狀以及微循環(huán)障礙癥狀，包括頭痛、頭暈、暈厥、不典型的胸痛、肢體末端感覺異常、視覺異常等。在使用抗血小板聚集或降細(xì)胞治療后這些癥狀基本會(huì)得到緩解。

發(fā)現(xiàn)血小板增多該怎么辦？

盡快到正規(guī)醫(yī)院血液科就診。至少需要檢查外周血MPN基因系列，其中包含BCR-ABL、JAK2、CALR基因等。如果需要鑒別其它骨髓疾病，醫(yī)生可能會(huì)建議骨髓檢查。

這個(gè)病嚴(yán)重嗎？能治好嗎？

絕大多數(shù)原發(fā)性血小板增多癥是良性疾病，目前雖然尚無(wú)完全治愈的方法。只要規(guī)范治療，阻擋住血栓形成的危險(xiǎn)，日常生活質(zhì)量和生存時(shí)間基本與常人一樣。

極少部分患者向骨髓纖維化或白血病轉(zhuǎn)化，診斷10年后白血病轉(zhuǎn)化率＜1%。這種情況下患者的生存期會(huì)相應(yīng)縮短。因此，患者在治療過程中需要密切監(jiān)測(cè)病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。如開始治療后血小板數(shù)量穩(wěn)定下降也需3個(gè)月左右監(jiān)測(cè)一次血常規(guī)，半年左右監(jiān)測(cè)一次脾臟變化，當(dāng)這些指標(biāo)急劇大幅變化時(shí)及時(shí)就醫(yī)。

如何治療原發(fā)性血小板增多癥？

原發(fā)性血小板增多癥的治療目標(biāo)是預(yù)防和治療血栓合并癥，因此，醫(yī)生一般會(huì)依據(jù)患者血栓風(fēng)險(xiǎn)來(lái)制定治療方案，可分為：

極低危：無(wú)血栓形成史；年齡≤60歲；JAK2野生型（突變陰性）。

低危：無(wú)血栓形成史；年齡≤60歲；JAK2突變（突變陽(yáng)性）。

中危：無(wú)血栓形成史；年齡＞60歲；JAK2野生型。

高危：無(wú)血栓形成史或年齡>60歲伴JAK2突變。

目前，常用治療原發(fā)性血小板增多癥的藥物主要為：

阿司匹林：低劑量阿司匹林可減少血小板的聚集，降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。該藥適用于大多數(shù)患者，建議所有患者服用腸溶阿司匹林（每日一次，100mg），除非存在出血風(fēng)險(xiǎn)或其他禁忌癥。

干擾素： 能抑制異常造血細(xì)胞。干擾素是＜40歲患者的首選治療藥物，對(duì)JAK2突變患者效果較好。起始劑量為300萬(wàn)U/d皮下注射,起效后調(diào)整劑量,根據(jù)其副作用可降低維持劑量最低為為300萬(wàn)U每周1次。醇化干擾素（長(zhǎng)效）可每周一次，0.5-1.0mg/kg。部分患者在用藥后可出現(xiàn)甲狀腺功能減低、抑郁癥狀，所以用藥前應(yīng)該檢查甲狀腺功能和評(píng)估精神心理狀態(tài)。

羥基脲：通過抑制DNA合成來(lái)減少血小板的生成。起始劑量為15~20 mg/kg/d，之后每周查血常規(guī)，當(dāng)血小板穩(wěn)定降至500×10？/L以下時(shí)逐漸減少藥量，找到使血小板低于500的最小藥量。之后可每月一次血常規(guī)，持續(xù)穩(wěn)定可以逐漸延長(zhǎng)至三個(gè)月查一次。該藥同時(shí)會(huì)使白細(xì)胞和血紅蛋白下降，最佳維持量宜將藥量調(diào)整至血小板低于（500-650）×10？/L，白細(xì)胞、血紅蛋白基本正常的狀態(tài)。

原發(fā)性血小板增多癥是一種慢性病，需要長(zhǎng)期持續(xù)服藥，不可擅自停藥。在初始治療階段，需每周復(fù)查血常規(guī)；血小板穩(wěn)定后可逐步延長(zhǎng)復(fù)查間隔至每3個(gè)月一次。治療目標(biāo)是將血小板計(jì)數(shù)控制在600×10？/L以下，理想目標(biāo)值為400×10？/L以下。請(qǐng)注意，不必將血小板控制到正常范圍。此外，此類患者如果妊娠，多發(fā)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒發(fā)育遲緩，孕婦的血栓、出血風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。

原發(fā)性血小板增多癥如同血管中的“隱形殺手”，真正的威脅是血栓事件！除了血液專科的治療，也要去除其它可能誘發(fā)血栓的疾病或壞習(xí)慣，比如要很好地控制血壓、血糖、血脂、體重，戒掉煙酒，這樣才能全面規(guī)避血栓風(fēng)險(xiǎn)，確保良好生活質(zhì)量。

（作者：湯靖文 解放軍總醫(yī)院住院醫(yī)師）